Histórias da Medicina Portuguesa

No termo de uma vida de trabalho, todos temos histórias a contar. Vamos também aprendendo a ler a História de um modo pessoal. Este blogue pretende viver um pouco da minha experiência e muito dos nomes grandes que todos conhecemos. Nos pequenos textos que apresento, a investigação é superficial e as generalizações poderão ser todas discutidas. A ambição é limitada. Pretendo apenas entreter colegas despreocupados e (quem sabe?) despertar o interesse pela pesquisa mais aprofundada das questões que afloro.
Espero não estar a dar início a um projecto unipessoal. As portas de Histórias da Medicina estão abertas a todos os colegas que queiram colaborar com críticas, comentários ou artigos, venham eles da vivência de cada um ou das reflexões sobre as leituras que fizeram.

sexta-feira, 13 de outubro de 2017


LIBELO DA RAINHA

JOAQUIM BARRADAS

Joaquim Barradas publicou o seu primeiro livro de ficção. Assenta em bases histórica bem estudadas e muito refletidas. Outra coisa não seria de esperar da sua maneira de ser e de encarar o mundo.
A obra não está, nem poderia estar, desenquadrada do percurso literário que o autor começou a trilhar ao escrever “A arte de sangrar de cirurgiões e barbeiros”. Cirurgião é ele. Foi diretor dos serviços de Cirurgia dos hospitais Garcia da Orta, em Almada e de São Bernardo, em Setúbal.
Barradas é um curioso da História de Portugal e, em especial, da História da Medicina. A sua escrita é cuidada. A trama do romance foi bem construída.
Noutro tempo e noutro lugar, falarei da ficção. Hoje, limito-me a reproduzir, com a devida vénia, um texto das páginas iniciais do “Libelo da Rainha”.  É notável o modo como o autor recria o pensamento médico da época e ilustra o que poderiam ser as dúvidas, as hesitações e o modo de agir dos nossos colegas de outrora, ao arriscarem fortunas e reputações nos melhores ou piores desfechos das maleitas que afligiam os reais enfermos.


O rei (D. João IV) está agora doente e tem uma pertinaz obstipação, com dores intensas, sem remissão. Os médicos muniram-se de poderosos agentes contra a obstipação e prescreveram chás de sene e ruibarbo, que manuseiam com destreza. São os remédios drásticos, que causam grandes cólicas, mas são quase sempre eficazes. Infelizmente, não é o caso do rei. Fica de cama e prostra-se na sua alcova. Dão-lhe novos tratamentos: sangrias diárias no braço, do lado direito, perto do sítio doente. Com o sangue que se retira, virão os humores espessos retidos no corpo e que aí se acumulam. 


Há ocasiões em que melhora, mas ainda assim nada parece atalhar a doença e a indecisão campeia entre o júbilo e o desânimo de todos. Os físicos entregam-se ao grave conciliábulo da arte médica e da ciência incerta. Os argumentos fixam-se em princípios há muito assinalados pelos sábios antigos, mas as doutas opiniões divergem entre humores nocivos e sábias verdades. Os médicos têm um ar grave quando tomam o pulso e se apoderam das sugestões deste prodigioso sinal que o corpo envia do seu interior inacessível. O pulso é delgado e sumido, certamente por excesso de calor, e as febres não desmentem. Nova conferência e nova decisão: a sangria será feita nas veias do pé, longe do sítio doente. Alguma hesitação sobre o lado onde se fará a ferida que vai abrir a veia: no pé direito limpam-se os humores viciosos do fígado; do pé esquerdo recolhe-se o sangue melancólico do baço opilado. A discussão ganha algum calor. 


Evocam-se os ensinamentos do grande Hipócrates e a justa doutrina de Galeno, mas toda a reflexão tem um fim: não havendo melancolia por excesso de bílis negra, desnecessário se torna desopilar o baço; o humor responsável será a bílis amarela do fígado, quente e seca, como o fogo, e atreita às grandes febres. O ar dos médicos é grave e a consideração profunda: sendo curta a vida, alongada a ciência e difícil o julgamento, há que encontrar oportunidade. Sim, a sangria será feita no pé direito.

Libelo da Rainha. Joaquim Barradas, BY THE BOOK, Lisboa, 2017.


segunda-feira, 9 de outubro de 2017


JOAQUIM FIGUEIREDO LIMA

MEMÓRIAS SOBRE A DOR E O SOFRIMENTO




Noticiei um par de vezes neste blogue o trabalho importante que Joaquim Figueiredo Lima tem desenvolvido na investigação da História da Anestesia e da Medicina, portuguesas e não só.
Que eu saiba, publicou:

Evolução da Ressuscitação/Reanimação Cardiorrespiratória – Uma síntese (2016)
A Anestesia em Portugal – séc. XIX e início do séc. XX. O Contributo das Teses de Dissertação Inaugural. Escola Médico-Cirúrgica do Porto e Escola Médico-Cirúrgica de Lisboa (2016)
Plantas Medicinais e Medicina Convencional (2016)
Memórias sobre a Dor e o Sofrimento – Uma perspetiva histórica da Humanidade (2017).

Todas estas obras foram publicadas pela Chiado Editora, o que significa provavelmente que o autor pagou  do seu bolso para colocar o resultado dos seus estudos e das suas reflexões ao dispor da comunidade médica.
Hoje vou falar das “Memórias sobre a dor e o sofrimento”, uma obra monumental repartida por dois grossos volumes que, no conjunto, somam perto de 1.100 páginas.
Embora tenha tido por interesse inicial a abordagem da dor, Figueiredo Lima elaborou um verdadeiro compêndio de História da Medicina Universal. Não se trata de um tratado, pois o autor limitou o mais que pôde o espaço concedido a cada personagem. De outro modo, teria produzido um trabalho enciclopédico.
Do índice onomástico, constam mais de 630 títulos. Vê-se ali a mão do Professor. A cada entrada, estão associadas referências bibliográficas que orientam o leitor que pretenda aprofundar o seu conhecimento em temas específicos.
O autor optou por uma escrita simples que torna o livro fácil de ler. Embora o propósito aparente tenha sido o de produzir um instrumento de consulta, quem pretender informar-se sobre um tema particular, perde-se facilmente na leitura dos assuntos que o antecederam ou seguiram, na ordem cronológica. Aconteceu assim comigo. Li largas centenas de páginas.
Vou ilustrar este texto com a notícia relativamente alargada sobre Luís Gomes Ferreira. Reproduzo-a, com a devida vénia ao autor. Escolhi-a por interesse pessoal. Sou neurocirurgião. Esta é, tanto quanto sei, o primeiro relato de uma intervenção neurocirúrgica praticada por um cirurgião português.


1735 – Luís Gomes Ferreira (1686-1764) nasceu em S. Pedro de Rates (Póvoa de Varzim). Estudou Medicina no Hospital Real de Todos os Santos (Lisboa), tutelado pelo cirurgião Francisco dos Santos. Em 1705 obteve a licença de Cirurgião-Barbeiro.
Em 1708 integrou o exército português em campanha destinada a expulsar os franceses instalados no Rio de Janeiro. Exerceu Medicina no Brasil durante cerca de vinte anos, especialmente no Estado de Minas Gerais.
Em 1735 publicou em Lisboa uma obra com doze capítulos, atualmente pouco conhecida, intitulada: Erário Mineral. Foi um dos primeiros livros de Medicina escritos em língua portuguesa sobre a prática de Medicina em terras brasileiras.
De acordo com Sebastião Silva Gusmão (Sociedade Brasileira de História da Medicina) terá sido, em 1710, o primeiro a realizar uma cirurgia sobre o cérebro.
Com efeito, no Erário Mineral, Luís Gomes Ferreira descreveu uma situação clínica original e curiosa, da qual se transcrevem excertos: No ano de 1710, me mandou chamar Dom Francisco Rondom, natural de S. Paulo, estando morador nas Minas da Paraopeba, em um ribeiro minerando, e andando os seus escravos trabalhando, caiu na cabeça de um, um galho, ou um braço de pau que, casualmente, se despregou do seu natural, e logo ficou o escravo em terra e sem acordo, nem fala. Ao fim de três dias cheguei a vê-lo e achei-o do mesmo modo. Considerei que algum osso quebrado estava carregando sobre a dura-mater e ofendendo o cérebro; abri praça em cruz com uma tesoura e afastando a carne do pericrânio, logo com os dedos achei ossos fraturados em várias partes. Não tendo mais do que clara de ovo e teias de aranha para tomar o sangue, por serem matos gerais muito distantes do povoado e da vizinhança, parou o sangue. Logo assim que meti os dedos na ferida, achei um osso submerso e entendi que era aquele que fazia o dano. Metendo o levantador com o melhor jeito que pude, alguma coisa o levantei e porque o doente estava com um peso notável na cabeça e muito sonolento, lhe lancei em cima das fraturas umas pingas de aguardente, tépida somente (…) Ficou o cérebro à vista com um buraco quase do tamanho de uma laranja. Pus-lhe um pedaço de cabaço, limpo por dentro e por fora, forrado de tafetá encarnado e seguro, bem junto às paredes dos ossos, mas antes de o pôr, lançando dentro umas pingas de aguardente somente quebrada de frieza. E assim que o buraco acabou de fechar, acabei por lançar fora o casco de cabaço e acabei de curar a chaga com aguardente somente. Falando o doente muito bem em toda a cura e comendo melhor… disse a seu senhor o não mandasse carregar na cabeça peso algum. Quem dissesse aos antigos, que em cima das membranas do cérebro e em cima do mesmo cérebro se lançava aguardente, sendo um medicamento tão cálido, que diriam eles, quando encomendam tanto os benignos? É certo que o haviam de reprovar com a espada na mão, e também é certo que eles não podiam saber tudo.
Seguem-se três referências bibliográficas.
Parabéns, Joaquim Figueiredo Lima, pelo seu trabalho notável em prol da História da Medicina!




sexta-feira, 30 de junho de 2017


VIDA SALVA POR LIVROS


Há quatro décadas e meia eu era médico no Gil Eannes. Em julho, a frota dividiu-se e eu fui colocado no Neptuno, um navio de pesca à linha que integrou o grupo das embarcações que resolveram tentar a sorte na Gronelândia. O navio hospital voltou para sul, em direção aos bancos da Terra Nova.


O terceiro máquinista do Neptuno era um jovem folgazão, de pele rosada e rosto redondo Lembro que fazia lembrar um personagem alegre da série televisiva “Bonanza”, em voga na época. Via-se que iria ser gordo na meia-idade. Parecia uma pessoa normal, mas aconteciam-lhe coisas pouco comuns, que dificilmente encontram justificação nas estatísticas. Adotaria comportamentos de risco, capazes de atraírem o azar. Uma vez, rebentou a máquina de fazer óleo de fígado de bacalhau, que ele estava a reparar. A explosão deu-se para trás e ele não sofreu nada. Noutra ocasião, um pacote pesado despendeu-se do pau de carga e caiu-lhe mesmo aos pés. Se tivesse avançado um passo, morreria ali. 
Calhou-me estar por perto quando a morte o desafiou pela terceira vez.
Naquela época, a temperatura da água do mar rondava os 2 graus centígrados e os icebergs derretiam devagar. Corriam histórias de pescadores que caíam à água e eram imediatamente recolhidos. Não tinham tido tempo para se afogarem, mas já estavam mortos ao serem resgatados. Era o choque térmico. O coração recusava continuar a bater ao ser confrontado bruscamente com o frio extremo.
Ali, no verão, era sempre dia. Ganhei o hábito de, por volta das 22.30, correr a cortina da vigia e acender a luz do camarote, para fingir que era noite.
Um dia, já me me tinha sentado para jantar e acabava de ser servida a sopa. Um marinheiro entrou a correr na pequena sala de refeições dos oficiais. Gritou:
− O terceiro de máquinas caiu ao mar. Já foi recolhido.
Levantei-me e corri, com um aperto no coração. Receava confrontar-me com o cadáver dum jovem.
− Para onde é que o levaram?
─ Para o camarote dos maquinistas.
A distância era curta e, menos de um minuto depois, estava ao pé dele. Encontrava-se no chuveiro, a cantarolar, como se nada lhe tivesse acontecido.
Tinha ido substituir a luz do mastro da popa do navio. Levava na mão uma chave de fendas e um alicate e voltou com eles para bordo.
Não se entende como alguém se pode deixa cair, com bom tempo, de um mastro à água. Se o mar estiver mau, a tarefa adia-se. Qualquer pessoa normal se agarraria com mãos e pernas.


Por sorte, ou milagre, encontrava-se um dóri mesmo ao lado. Era de outro navio. O pescador apanhou-o antes dele se afogar. 
Há meia dúzia de meses fui ao museu Marítimo de Ílhavo fazer uma conferência sobre a minha experiência como médico do Gil Eannes. Tive a oportunidade de conhecer um jovem que se apresentou como neto do pescador que tinha salvo a vida do maquinista. O avô embarcara num navio cujo nome não fixei. Gostava de ler e trocava livros com um amigo que tinha no Neptuno. Como as embarcações andavam perto, aproveitara a oportunidade para entregar volumes lidos e recolher outros novos. O jovem folgazão sobrevivera porque, naqueles mares gelados, havia quem gostasse de ler.

domingo, 18 de junho de 2017


DEMÊNCIA E EUTANÁSIA*

III 


As nossas ideias sobre a vida e a morte têm evoluído.
Nos anos cinquenta do século passado, foi descrito um estado de coma em que o tronco cerebral deixava definitivamente de funcionar, enquanto as funções cardíacas e renais se mantinham, desde que fosse fornecida ao corpo ventilação artificial e alimentação parentérica. Considerou-se que esses doentes já não viviam. Era um conceito de morte inteiramente novo, permitido pela evolução tecnológica. Foi necessário estabelecer critérios clínicos que a definissem, sem margens de erro, para evitar especulações. Uma equipa da Universidade de Harvard estabeleceu, em 1968, os primeiros critérios de coma irreversível, equivalente à chamada “Morte cerebral”. Ainda hoje variam um pouco, conforme os países.
A ideia de que uma pessoa morre quando morre o seu cérebro rompeu com o modo como as civilizações encaravam o fim da vida, que fora sempre definida pelo cessar dos batimentos do coração. Apesar das implicações religiosas, éticas, legais e sociais da nova maneira de pensar, a mudança impôs-se de forma relativamente rápida e pacífica.
Ora, o nome foi mal posto. O encéfalo compõe-se de cérebro, cerebelo e tronco cerebral e não são apenas as funções cerebrais que cessam.
A crítica à obstinação terapêutica desenvolveu-se quase na mesma altura. O médico devia abster-se de tratar, quando já não existiam possibilidades de curar, melhorar, ou atenuar o sofrimento dos doentes.
A evolução da demência é impressionante. A dada altura, os doentes nem o cônjuge reconhecem. Lembro-me de uma senhora muito educada que, numa fase adiantada da doença, dizia respeitosamente ao marido: «Não percebo o que é que o senhor está a fazer na minha cama».


A perda da afetividade acompanha a deterioração da capacidade de raciocínio. Vai, tudo, piorando aos poucos. Às tantas, não se ama ninguém, não se conhece ninguém e não se entende nada do que se passa em volta. O doente ignora-se a si próprio. Deixa de ter alma. Para os não crentes, como eu, alma é a mente ou psique, o resultado do funcionamento normal do cérebro.
Eu julgo que é preciso estabelecer outro conceito de morte. De certo modo, será aperfeiçoar o que já existe. Esta, sim, será a «morte cerebral». Mesmo não haja coma e que o tronco cerebral continue a funcionar, quem perde, de todo e de vez, o raciocínio, a memória e a afetividade, deve ser considerado morto. Terá direito a apagar-se, sem mais sofrimento e com um mínimo de dignidade, se manifestar previamente ser essa a sua vontade.  
Eu quero que me façam isso, se me calhar terminar dessa forma.
Será útil relembrar alguns conceitos.
Eutanásia ativa – consiste em oferecer a morte sem sofrimento a um indivíduo com doença incurável e associada a grande sofrimento físico e psíquico. É discutida e planeada entre o doente e o profissional que o vai ajudar a morrer.
Eutanásia passiva – consiste na interrupção dos cuidados médicos, quer sejam medicamentosos ou não. Representa, de certo modo, a interrupção da “obstinação terapêutica”.
Suicídio assistido – neste caso, a morte não é levada a cabo por terceira pessoa. É o próprio doente que a provoca, podendo ter a ajuda de terceiros.
Distanásia – é o contrário de eutanásia. Segundo ela, a vida humana deve ser prolongada em todas as eventualidades, mesmo que a cura não seja possível e o sofrimento seja quase insuportável.
O Testamento Vital está definido na Internet, na Área do Cidadão do Serviço Nacional de Saúde. Trata-se de um documento registado eletronicamente onde é possível manifestar o tipo de tratamento, ou os cuidados de saúde, que pretende ou não receber quando estiver incapaz de expressar a sua vontade.
Permite, ainda nomear um ou mais procuradores de cuidados de saúde, que tomarão decisões por ele.
Continuo a citar o que está publicado na Área do Cidadão do SNS:
“Num contexto de urgência ou de tratamento específico, o médico assistente poderá consultar o Testamento Vital do utente, através do Portal do Profissional, garantindo assim que a vontade anteriormente expressa é cumprida. O próprio utente pode, através da Área do Cidadão, verificar se o seu Testamento Vital está correto, ativo, dentro do prazo, acompanhando todos os acessos que são feitos pelos médicos.”
 “Qualquer pessoa pode fazer o “download”, imprimir e preencher o Modelo de Diretiva  Antecipada de Vontade e entregar no ACES/ULS da sua área de residência, para registo na plataforma RENTEV (Registo Nacional do Testamento Vital)”.

Naturalmente, só poderão ser atendidas as vontades que e se conformem com a lei vigente no país. Atualmente, em Portugal, a participação em eutanásia ativa é punida com penas de prisão. Julgo que o enquadramento legal da morte assistida irá mudar rapidamente. Este painel representou o nosso contributo para a discussão do tema.


*Terceira parte da conferência realizada em Setúbal, na Casa da Baía, a 17/6/2017

DEMÊNCIA E EUTANÁSIA*
 

II

DIAGNÓSTICO

Já falei dos testes psicológicos.
Para além de caracterizarem a doença com grande aproximação, os exames de imagem são indispensáveis para excluir outras causas de demência, como tumores cerebrais, hematomas subdurais crónicos, demência por multi-enfarte e hidrocefalia.
Na Doença de Alzheimer, os sulcos cerebrais estão alargados e o terceiro ventrículo e os ventrículos laterais aumentam de volume. Na parte interna dos lobos temporais ocorre uma atrofia desproporcionada dos hipocampos.
    Isso é bem aparente na Ressonância Magnética Nuclear crânio-encefálica. É nela que assenta geralmente o diagnóstico imagiológico da doença de Alzheimer. 

              Imagem retirada de The Lancet - Neurology - vol, 14, nº 10, oubtubro 2015.

Podem usar-se outros exames de imagem. A TAC, recorrendo a cortes oblíquos que passam pelos hipocampos, dá informações semelhantes.
A Tomografia de Emissão Positrónica (PET) e A Single-photon Emission Computed Tomography (SPECT) mostram redução do fluxo sanguíneo em áreas específicas do cérebro. São caras, sendo usadas em investigação, não tendo entrado na prática clínica.
O E.E.G. tem um interesse limitado. Mostra ondas lentas difusas (teta e delta) nos estádios avançados da doença.   
O diagnóstico clínico de doença de Alzheimer não tem uma precisão absoluta, mas é bastante aproximado. É correto em 85 a 90% dos casos.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DOENÇA DE ALZHEIMER

(NINDS – National Institute for Neurological and Communicative Disorders Association e ADRDE – Alzheimer`s Disease and Related Diseases Association)

Demência definida pela observação clínica, Mini-mental ou outra escala de avaliação psicológica
Idade superior a 40 anos
Défice em duas ou mais áreas cognitivas  
Deterioração progressiva da memória e de outras funções cognitivas, como linguagem perceção e habilidades motoras (praxis)
Ausência de perturbação da consciência
Exclusão de outras doenças cerebrais.

Em matérias como esta, todo o cuidado é pouco. Verificou-se que 10 % dos doentes referidos para uma clínica neurológica com diagnóstico de demência sofriam de outras perturbações, psiquiátricas ou metabólicas, potencialmente reversíveis.


É essencial eliminar a possibilidade de existência de doenças que se tratam geralmente com eficácia, como lesões cerebrais ocupando espaço, sífilis, deficiências nutricionais, intoxicações crónicas por drogas, incluindo o álcool, e a pseudo-demência da depressão.
O diagnóstico de certeza é histológico. Faz-se por biopsia ou pela autópsia. Os patologistas encontram depósitos de material amorfo (substância amiloide) espalhadas ao longo do córtex cerebral. São as chamadas placas senis ou neuríticas. Há degenerescência neurofibrilhar (emaranhado neuronal) no citoplasma das células nervosas.
TRATAMENTO
Atualmente, não há cura para a doença de Alzheimer. Alguns medicamentos parecem diminuir o seu progresso, especialmente nos estádios iniciais. Outros ajudam a tratar as mudanças de humor e outros problemas de comportamento.
Foi detetada em doentes com Alzheimer redução da acetiltransferase da colina e da acetilcolina.
O donepezilo (Aricept), a galantamina (Reminyl) e a rivastigmina (Exelon) são inibidores da acetilcolinesterase. Podem melhorar o funcionamento do cérebro nos estádios iniciais da doença de Alzheimer e atrasar a rapidez com que os sintomas pioram.
A memantina (Ebixa) é um antagonista dos recetores do glutamato, que as células danificadas por Alzheimer produzirão em demasia. A droga parece proteger contra danos nervosos e tem menos efeitos colaterais do que outras drogas. Pode evitar que sintomas moderados a graves piorem rapidamente.
De modo geral, estes medicamentos podem associar-se. Quando há depressão, utilizam-se antidepressivos, em especial os receptores seletivos da receção de serotonina, como a fluoxetina e a paroxetina.


*Parte da conferência proferida a 17/6/017, na Casa da Baía, em Setúbal.

          

    DEMÊNCIA E EUTANÁSIA


I

A palavra “eutanásia” vem do grego e significa “boa morte”. Terminar a vida com dignidade e sem sofrimento é uma aspiração antiga dos humanos. Em Setúbal, é bem conhecida a capela do Senhor do Bonfim, cujo culto os setubalenses levaram para o Brasil. Existiu ainda na cidade a capela do Senhor da Boa Morte.



Demência é o desfazer da mente. Deterioram-se todas as funções intelectuais. São afetadas a inteligência, o discernimento, a memória, o temperamento, o afeto e a energia. A palavra aplica-se apenas a quem tinha antes uma capacidade intelectual normal.
As causas de demência são muito variadas. Não faria sentido nem seria possível abordá-las todas. Irei referir apenas a doença de Alzheimer. É a mais comum e importante doença degenerativa do cérebro. Integra-se no grupo das demências progressivas em que outros sinais neurológicos como paralisias ou movimentos anormais não ocorrem ou são pouco importantes. Fazem parte do mesmo grupo alguns tipos da demência difusa de corpos de Lewy e a doença de Pick, em que a atrofia cerebral é circunscrita.

     Retirada de Adams, Victor & Ropper, Principles of Neurology

A doença de Alzheimer já faz parte dos nossos pesadelos. É uma das doenças mentais mais frequentes, ocupando cerca de 20 por cento das camas de hospitais psiquiátricos e uma percentagem provavelmente bem maior das dos lares de terceira idade.
É relativamente rara antes dos 60 anos. A partir daí, a sua incidência cresce exponencialmente, sendo muito frequente acima dos 80 anos.
As mulheres são um pouco mais sensíveis à doença do que os homens, mas a diferença é marginal. As senhoras predominam nas estatísticas por durarem mais que nós.
 A expectativa de vida de uma pessoa com Alzheimer é aproximadamente metade da esperada para a idade. Os doentes não morrem de demência. A doença torna-os mais vulneráveis às doenças respiratórias ou cardiovasculares.
A doença de Alzheimer provoca a morte de células cerebrais. Há perda generalizada de células nervosas mais marcada no córtex cerebral e nos hipocampos. O cérebro diminui de tamanho, enquanto crescem compensatoriamente as dimensões dos espaços ocupados por líquido cefalorraquidiano: ventrículos e sulcos da convexidade cerebral.

                                  Retirado da Internet

O início é tão insidioso que raramente é apontada uma data precisa para o começo da doença. Ocasionalmente é associado a algum evento, como uma operação, uma doença febril, um pequeno trauma cerebral ou uma mudança de medicação.
Alguém acaba por reparar na falta de iniciativa do doente, na perda do interesse pelo trabalho e pelo negligenciar das tarefas diárias.

O sintoma mais característico é o desenvolvimento gradual de esquecimento.
Esquecem-se os pequenos acontecimentos do dia-a-dia e as conversas recentes. Repetem-se as mesmas perguntas. O doente não sabe onde pôs os objetos pessoais. Ao falar, interrompe-se por não lhe ocorrer a palavra adequada. Os nomes das pessoas conhecidas não vêm à ideia, mesmo que pareçam estar “na ponta da língua”. O mesmo acontece à escrita. O vocabulário reduz-se. A compreensão da fala dos outros mantém-se mais algum tempo, mas acaba por ser afetada. Mais tarde, torna-se difícil dizer frases inteiras ou entendê-las. 

Como diferenciar a falta de memória devida à idade da provocada pela doença de Alzheimer? Com a idade, perde-se muito. Vai diminuindo a eficiência biológica, a resistência às doenças e a capacidade do organismo para se manter como uma máquina eficaz. O envelhecimento acompanha-se de alguma perda de neurónios, com diminuição do volume e peso do cérebro.
No entanto, a falta de memória devida à idade piora lentamente e interfere pouco com a capacidade para exercer as tarefas diárias.
Há testes rápidos que avaliam o estado mental, incluindo o reconhecimento da orientação no espaço e no tempo, a memória de curto prazo, a reprodução de números, a capacidade de cálculo e a linguagem.
Um dos mais usados é o Mini-Mental State Examination - MMSE


Este teste é geralmente realizado pelo médico no consultório e leva cerca de 5 a 10 minutos para concluir.
Existem muitos outros testes. Alguns permitem despistar a doença em fase mais precoce.
É o caso da WAIS (Weschler Adult Intelligency Scale) ou da ADAS-Cog (Alzheimer`s Disease Assessment Scale - Cognitive).
A última foi desenvolvida em 1984. É um teste constituído por 11 provas de desempenho. É mais aprofundado que o MMSE e permite despistar a doença numa fase mais precoce. A sua aplicação demora habitualmente cerca de 30 minutos. O especialista pode fazê-lo no consultório ou referenciar o doente para um psicólogo.  
A evolução da doença é progressiva. Aqui está, em gráfico, a escala FAST, desenvolvida pelo Centro Médico de Envelhecimento da Universidade de Nova York e pelo Centro de Investigação de Demência. Considera 7 estádios, sendo o primeiro o de normalidade, em que ainda não existe doença.


       No 2º estádio, começa a notar-se algum declínio funcional. Nesta fase e nas seguintes, a tomada de conhecimento da deterioração intelectual pode provocar depressão, que deverá ser tratada.
No 3º Estádio, a doença ainda está em fase precoce. A pessoa funciona com a capacidade aproximada de uma criança de 12 anos. Ocorrem mudanças de comportamento e instabilidade emocional, com reações exageradas ou despropositadas. É bem conhecido o estado de confusão e ansiedade que se verifica no final do dia. A capacidade para o cálculo é afetada. O doente faz confusão com os preços e engana-se nos trocos. Esquece o número do cartão Multibanco.
Ocorre desorientação espacial. O doente pode perder-se em locais conhecidos.
Nota-se a falta de higiene e o descuidar da aparência pessoal.
Nesta altura, ou antes, será conveniente que o doente nomeie alguém para, no futuro, tomar decisões importantes e cuidar das suas finanças.
 A progressão da doença é variável. Alguns doentes pioram em poucos anos, enquanto outros mantêm certa qualidade de vida durante perto de duas décadas. A maioria dos pacientes de Alzheimer vive 5 a 10 anos após o diagnóstico.
No 4º Estádio, a doença tem gravidade moderada. É já necessária alguma assistência de terceiros.
Até certo ponto da evolução da doença, a memória do passado distante é relativamente bem conservada. A memória para factos recentes perde-se primeiro.
No 5º Estádio, o doente já precisa de ajuda para se vestir. O intelecto é comparável ao de uma criança de 5 a 7 anos. Desaprende o modo de usar utensílios comuns, embora retenha a força muscular e a coordenação bastantes para os usar. Tem dificuldade em abrir ou fechar as fechaduras das portas e em usar o garfo e a faca.
A marcha mantém-se, por regra, normal, até uma fase adiantada da doença. Por vezes, torna-se difícil, de passos geralmente curtos, lenta e com desequilíbrio.
 Ao atingir o 6º Estádio, o cérebro funciona de forma semelhante ao do de uma criança de 2 a 4 anos. É necessária assistência 24 horas por dia, sete dias por semana. Nesta fase, é quase impossível conservar o doente em casa. Acontece a institucionalização.
No 7º Estádio, a demência é severa, estando o funcionamento mental ao nível do de um recém-nascido. A morte acontece frequentemente por infeção secundária, como a pneumonia.
No decurso das últimas fases da doença de Alzheimer, tanto a situação do doente como a dos que cuidam dele é complicada.
Os que nos amam respeitam a memória do que fomos e não o quase vegetal em que nos tornámos.

A dada altura, perdemos até a capacidade de sofrer. Os nossos, não. 

*Palestra proferida na Casa da Baía, em Setúbal, no encerramento das JORNADAS CULTURAIS CONJUNTAS LASA/SOPEAM. 

domingo, 11 de junho de 2017




ENCERRAMENTO DAS JORNADAS LASA/SOPEAM



OLHARES SOBRE A EUTANÁSIA   

Casa da Baía, Setúbal         17 de junho 9.30



Moderador: Machado Luciano
                 Antigo director do Serviço de Cirurgia do 
                 Hospital de S. Bernardo, ex-presidente 
                 da LASA.

Intervenções
                 Dor e eutanásia - Figueiredo Lima
                 Antigo director do Serviço de Anestesia
                 e fundador da Unidade de Dor do Hospital
                 de Santa Maria.

                 Demência e eutanásia - António Trabulo
                 Neurocirurgião e escritor, dirigente da SOPEAM.

                 Ética e eutanásia - Manuel Silvério Marques
                 Hematologista. Doutorado em Filosofia. Foi 
                 membro do Concelho Nacional de Ética para 
                 as Ciências da Vida.

                 Lei e eutanásia - Joana Ferreira
                 Representante da Delegação de Setúbal
                 da Ordem dos Advogados.

Organizaçâo: Machado Luciano, António Trabulo

                  

segunda-feira, 24 de abril de 2017



OS PRIMEIROS HOSPITAIS 

DE SETÚBAL




Hospital significava originalmente casa de hóspedes. De modo geral, ao longo da Idade Média, eram unidades de dimensões reduzidas que albergavam pobres, peregrinos e doentes e se situavam muitas vezes na vizinhança dos templos. Alguns eram geridos pela Igreja. Outros pertenciam a irmandades. Uns tantos resultavam da iniciativa de pessoas singulares. Eram sustentados pelos rendimentos de doações e heranças de fiéis que esperavam ser ressarcidos por Deus, no outro mundo.
Existiram, em Setúbal, diversas confrarias ou irmandades. As confrarias do Corpo Santo, de Santa Maria da Anunciada e do Espírito Santo possuíam estabelecimentos assistenciais que alojavam pobres.  
    Tanto o Hospital da Anunciada como o do Espírito Santo datam de 1372. Sabe-se pouco sobre o Hospital da Anunciada, que terá exercido importantes funções assistenciais. Por se situar fora de muralhas, escapou à integração na Misericórdia de Setúbal, levada a cabo em 1501.
O Hospital do Espírito Santo localizou-se inicialmente na Rua Direita do Troino e foi transferido, em 1494, ou antes, para a Praça do Pelourinho (julgo que seria a Praça da Ribeira). Na visitação pastoral de 1510 foi descrito como “uma casa sobradada, com quatro janelas de assento muito grandes e paredes muito boas de pedra e cal; a casa é toda forrada de castanho e tem duas portas com suas grades de ferro sobre o tavoleiro de entrada”. Dispunha de dez camas com roupa.
O Corpo Santo era uma associação de mareantes e pescadores. Possuía, pelo menos desde 1415, um hospital que tinha por missão recolher marinheiros e pescadores acidentados no mar. Em 1510, quando da visitação de D. Jorge a Setúbal, o Hospital do Corpo Santo possuía “seis camas e mais uma para doentes; e estava tudo muito limpo e concertado”.

                     Edifício do Antigo Hospital do Corpo Santo

Existiram outros estabelecimentos de assistência, dos quais chegaram até nós informações limitadas. Um dos mais antigos seria a Albergaria da Horta do Rio, que, segundo Manuel Maria Portela se situava extramuros, na estrada de S. João, perto da gafaria.


A gafaria de Nossa Senhora da Saúde data provavelmente do século XIII ou XIV. Resta dela uma pedra de padieira com um escudete e com uma inscrição legível: vanitas, vanitatum et omnia vanitas (vaidade das vaidades, tudo é vaidade). Já não funcionaria em 1504, pois nessa data a gafaria de S. Lázaro de Cacilhas tinha por função alojar todos os leprosos de Almada, Sesimbra, Setúbal, Azeitão e Palmela.

               Arcos do Hospital de João Palmeiro
O hospital de João Palmeiro já existia em 1363. Restam dele três arcos ogivais que confrontam com a Igreja de Nossas Senhora da Graça. O vocábulo “palmeiro” aplicava-se aos peregrinos. É de supor que o fundador fosse romeiro ou que o hospital se destinasse a apoiar os peregrinos. Diz-se que é a edificação mais antiga de Setúbal. No começo do século XX o espaço foi aproveitado para uma fundição e, mais tarde, para uma oficina de reparação de automóveis.
O hospital de Maria Pipa ou de Maria da Pipa situava-se na Praça do Sapal, próximo da igreja de S. Julião. Foi fundado no século XV, ou antes, por Catarina Martins, azeiteira, e dispunha de duas casas térreas, servindo uma de alojamento para a hospitaleira e a outra, com cinco camas, para os pobres.  Maria Pipa, que teria sido a sua quarta administradora, não fez grande trabalho. Foi exonerada das suas funções em 1472.


A ermida de S. Brás, que poderá ter estado relacionada com a peste de 1482, localizava-se, segundo Rodrigo Marques e Manuel Marques, no sopé da Fortaleza de S. Filipe. Ruiu em 1940. Existe, pelo menos, uma fotografia dela. Era num edifício encostado a essa capela que se fazia a quarentena dos tripulantes dos navios que se dirigiam ao porto de Setúbal quando o “intérprete de saúde” suspeitava que fossem portadores de doenças contagiosas.
Existiam ainda várias capelas que a carência de informação não permite ligar a tarefas assistenciais.
Será interessante descrever o ambiente de um hospital no final da Idade Média. Socorremo-nos para isso da descrição feita por Rodrigues Marques e Manuel Marques.

“A sala da enfermaria tinha as camas alinhadas ao longo das paredes e separadas por cortinados umas das outras. Era comum deitar dois doentes na mesma cama.
O doente era levado para o hospital numa liteira ou catre. Depois de lavado e de mudar de roupa e antes de ser instalado na enfermaria, era recebido pelo capelão.
O dia começava com a missa, celebrada no altar colocado na parede de fundo da sala. Corriam-se as cortinas, para que os doentes pudessem ver o celebrante.
Seguia-se a primeira refeição, servida em tigelas de pau. As colheres eram também de pau e os copos de barro. Não havia preocupação com dietas, pois interessava que os doentes se alimentassem bem.
Os tratamentos consistiam na aplicação de drogas de origem vegetal, preparadas na própria botica, ou adquiridas fora. Incluíam unguentos, cera, essência de terebintina e tisanas. Praticavam-se banhos e fumigações, cautérios, sangrias e clisteres e aplicavam-se “bichas” (sanguessugas).
As longas horas em que nada sucedia eram preenchidas por salmos cantados pelos frades ou freiras.
Os médicos, que só muito mais tarde começaram a prestar serviço permanente nos hospitais, iam lá apenas quando eram chamados”.

No final do século XV teve início, em Portugal, um processo de fusão e concentração dos inúmeros hospitais pequenos e dispersos. A Coroa procurava assumir o controlo dos estabelecimentos hospitalares administrados pela Igreja e pelas confrarias. Em 1479, mesmo antes de subir ao trono, D. João II obteve autorização papal para fundir os hospitais de Lisboa. Vinte anos mais tarde, a autorização alargou-se a todos os hospitais do Reino.
Cerca de 1489, foi criada a confraria da Misericórdia de Setúbal. Teria, no ano seguinte, o diploma régio de confirmação.
A 13 de setembro de 1501, o mordomo da irmandade do Espírito Santo recebeu do provedor régio dos estabelecimentos assistenciais do almoxarifado de Setúbal ordem para anexar todos os outros hospitais existentes na vila. A ordem foi cumprida, com duas exceções: o hospital de João Palmeiro continuou a ser governado pela confraria do Corpo Santo, pelo menos até 1511, e a confraria da Anunciada, situada fora de muros, prosseguiu as suas funções assistenciais até depois de 1567.  

BIBLIOGRAFIA
Drumond Braga, Paulo. Setúbal Medieval (séculos XIII a XV). Câmara Municipal de Setúbal, 1998.
Marques, Rodrigues e Marques, Manuel. Subsídios para a História dos Hospitais de Setúbal, 1984.

Quintas, Maria da Conceição (coordenadora). Monografia de S. Julião. Junta de Freguesia de S. Julião, Setúbal, 1993.